附件一

班级团支部心理保健委员信息月报表

（严格保密）

学院		班级		心理保健 委员姓名
报送时间
班级总体情况
男生存在问题
女生存在问题
对学校（院）心理健康工作的建议
需要特殊关注同学情况（写明姓名、现状、原因和已经采取的措施

注：学生心理信息月报由《班级团支部心理保健委员信息月报表》和《学生心理信息月报汇总表》组成，每月12日由各班团支部心理保健委员填好《班级团支部心理保健委员信息月报表》报给所在学院分团委；每月15日，由各学院分团委指定专人填好《学生心理信息月报汇总表》后报苏南地区大学生心理健康教育研究中心。

制表单位：www.优德88.cpm 苏南地区大学生心理健康教育研究中心