附件二

学生心理信息月报汇总表

（严格保密）

学院				分团委 负责老师签名
学院总体情况	一年级
	二年级
	三年级
	四年级
	五年级
对学校（学院）心理健康工作的建议
需要特殊关注的同学情况（姓名、现状、原因和已经采取的措施）

注：学生心理信息月报由《班级团支部心理保健委员信息月报表》和《学生心理信息月报汇总表》组成，每月12日由各班团支部心理保健委员填好《班级团支部心理保健委员信息月报表》报给所在学院分团委；每月15日，由各学院分团委指定专人填好《学生心理信息月报汇总表》后报苏南地区大学生心理健康教育研究中心。

制表单位：www.优德88.cpm 苏南地区大学生心理健康教育研究中心