��ࡱ�>�� RT����Q��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������y� �R��1bjbj��2N�{�{� ���������&&&&&����::::$^�:Bp     ����������$��d 8�E&������&&  ��]]]��& & �]��]]] �����9z)������F]}0B]� F� ]� &] ��]�������]���B������������������������������������������������������������������������� ����������, �: Y �V �N SO v Toxicomania �%No �%Yes �|^y�qN Mental confusion �%No �%Yes �|^y�u Psychosis� �q�r�W Manic Psychosis �%No �%Yes   $vx|������������������       D H J L f l � � � � � � � � � � � � � �  � � � � � � ����������������������žž����������������������������������������ɾ��žž hl�OJo(hl� hl�o(hX"�hl�5�CJ\�hl�5�CJ\�o(hl�5�CJOJPJ\�hl�5�CJOJPJ\�o(J$x~���������������������������������$�9d�$If`�9a$ $d�$1$Ifa$$�9d�$1$If`�9a$$�9d�$1$If`�9a$ �9d�$If`�9gdX"�$a$�� /$�9d�$If`�9a$�kd$$If�l4�֞�|L ����#���HT�`�0�������6��������������������������������4� la�lf4 B D F N Z d f �������$�9d�$If`�9a$��d�$IfWDd`�� �9d�$If`�9$�9d�$1$If`�9a$�9d�$IfVD^�9f h n � � � � � � h[[I[III$�9d�$1$If`�9a$ �9d�$If`�9�kd�$$If�l4��\|���#|l� �����0�������6�����������������������4� la�lf4� � � � ���$�9d�$If`�9a$ �9d�$If`�9� � � � � � @:/// $$1$Ifa$$If�kd�$$If�l4��ֈ�|h ���#`�`�`�`� �������������`�����0�������6����������������������������������������4� la�lf4� � � �  h ��:11 $$Ifa$�kd�$$If�l4��Jֈ�|h ���# � � � � ��������� �0�������6����������������������������������4� la�lf4$Ifh � ` � � 8 � T��,�h(�(X)���������������� $$Ifa$$If$If�    H J R T Z \ ^ ` j � � � � � � � � � � � � � � " , . 4 L N | ~ � � � � � � � � � � � � � � 8 > d f p r x � � � � � � � � <>FHNTd�������,2�������TV^`�������������������������������������������������������������������������������������������� hl�o(hl� hl�OJo( hl�OJ\`fh�����((<(�(�(�(�(�(�(�(D)F)N)P)V)X)`)�)�)�)�)**8*@*Z*^*j*r*t*~*�*�*+ +++6+:+F+H+T+Z+l+p+~+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+, ,<,>,@,N,r,x,z,�,�,�,�,�,�,�,,-�-�-..>.D.^.�.�.�.��������������������������������������������������������������������������������������������U hl�OJo( hl�o(hl� hl�OJ\ �Y�`�W Paranoid Psychosis �%No �%Yes {^ɉ�W Hallucinatory Psychosis �%No �%Yes��ؚ Height cmSO͑ Weight kg@��S Blood Pressure mmHg�S���`�Q Development%�{Q�`�Q Nourishment��� NeckƉ�R �]�L � Vision �S�R ��wckƉ�R �]�L � Corrected Vision�S�R � e'`���~8h Opening lung tuberculosis ��u Plague ~��n�uAIDS ��Θ Leprosy �|^y�u Psychosis a�� �h�gUSMO�v�z Suggestion Official Stamp ;S^~{W[ �e g Signature of physician Date  X)Z)`)�)�)�)�)*�������$If^kd�$$If�l4���#�#�0�������6��������4� la�lf4** *8*B*Z*`*j*~xxxxxx$If�kdH$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�lj*l*~*�*�*�*�*�*~xxxxxx$If�kd�$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�l�*�*�*+ +++6+~xxxxxx$If�kdx$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�l6+8+<+F+J+T+\+l+~xxxxxx$If�kd$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�ll+n+r+~+�+�+�+�+~xxxxxx$If�kd�$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�l�+�+�+�+�+�+�+�+,~|vvvvvv$If�kd@$$If�l��F� ��#� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la�l,, ,<,{uu$If�kd�$$If�l4��F��� ��$P � ��0��������$6� ���� ���� ���� ���4� la�f4<,>,@,P,v,x,z,�,�,�,�,�,�����������$If $$Ifa$^kd�$$If�l4�����$�$�0��������$6��������4� la�f4 �,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,keeeeeeZZZ $$1$Ifa$$If�kd4 $$If�l��\��`�4�$�4 �\ �0��������$6��������������������4� la� �,�,�,�,�,�,�,,-�-�->.�. /�/�����}tt����� $$Ifa$qkd $$If�l4��0��`�$�0�0��������$6������������4� la�f4$If $$1$Ifa$ �.�./ /$/4/n/�/�/�/�/�/�/�/0�0�0�0�011&1(14181�1�1�������������������������� hl�o(hl��/�/�/0�0�0�0�0�0�0�0�0�0�081�1�1�1�����������������$If^kd� $$If�l4�����$�$�0��������$6��������4� la�f4�1�1�1��^kdi $$If�l4�����$�$�0��������$6��������4� la�f401�82P��. ��A!��"��#�O$��%��S�� ���$$If�l!vh#v�#v�#v�#vH#vT#v�#v:V �l4�0�������6�+�5��5��5��5�H5�T5��5�/� �4�a�lf4�$$If�l!vh#v|#vl#v�#v:V �l4�0�������6�+�5�|5�l5��5�/� �/� ��������4�a�lf4 $$If�l!vh#v�#v�#v�#v� #v�#v:V �l4��0�������6�+�+�+�+�+�5��5��5��5�� 5��5�/� ��������/� ��������/� ��������4�a�lf4�$$If�l!vh#v�#v�#v�#v� #v�#v:V �l4�J�0�������6�+�+�+�+�+�5��5��5��5�� 5��5�/� ��������/� ��������4�a�lf4�$$If�l!vh#v�#:V �l4�0�������6�5��#4�a�lf4�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�l!vh#v� #v� #v:V �l�0�������6�5�� 5�� 5�4�a�l�$$If�!vh#vP #v� #v�:V �l4�0��������$6�5�P 5�� 5��/� �/� �/� �/� �4�f4�$$If�!vh#v�$:V �l4�0��������$6�5��$/� �4�f4�$$If�!vh#v�#v4 #v�#v\ :V �l�0��������$6�5��5�4 5��5�\ /� �/� �/� �/� �/� �4��$$If�!vh#v�#v0:V �l4�0��������$6�5��5�0/� �/� �/� �/� �4�f4�$$If�!vh#v�$:V �l4�0��������$6�5��$/� �4�f4�$$If�!vh#v�$:V �l4�0��������$6�5��$/� �4�f4b ���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~PJ_HmH nHsH tHJ`��J ck�e $1$a$ CJKH_HaJmH nHsH tH>@> h�� 1$$@&a$5�CJPJ\�$A ���$ ؞���k=�W[SOFi@���F 0nf�h� xjm)ʬuW��Lfd���ݮ�+5_��4cs��j��-V��?k3���rm}�����g��z���� ��g��s�嚋7���xw����sȈ��R� �W*)|��jȫK��Xͫ��� dX��IBF؇bn�h (� �*��'vɗ3KZ����jz'c*����_=}��<9����ݻw~���]�8��^~��_o�?����xY���ýg�~^�������G }J��0��E�m��h��=���Ԅ��� �Ξa�>s�$�-, �O�ɠ���=Hp� Ua/� �UO d*:�(�.�f�T�����U��/!�9$V[|h���rv����s��-i�U�t. �����6��ڪ�4C����ebs)����bMj�B�e��k�p��� u�m����,�f�d��$͑�{6GU���Vf�~�b��#�V���b�@�q�TTW��.�ޛd)��i�@��vdq�9Y���^��X�����7�{2�%�u��H�x��+a���f6]>�f#s�m�*���q�q��DH��ehK� ���)���@��?71����o�ggo��`:fղ�e������k�p£�2֌Nj��8��ǰ�D �CB�?8���1e��>�nE��eU}�H�]��dm1iQ6��褣�֧<��z[[v�|�0��p�sz�4��F؉�]�j�����Qv�1�1ߖ��⃛�� ��`̔4��S 3t��4��h��� ��PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�lN����theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� � N����� `�.�1 $� f � � � h X)*j*�*6+l+�+,<,�,�,�/�1�1  !"#%&�8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?� <>EGLMNOVWXY}~������������������`dtuz{����������������������!&>?CDJMsy��������������#$*2Z[_`e�%[\`aei��������������PQUVlo����������  -/68:<FHKOPRefjkruv|���������������������� "$'9:=@JOPWhu��� "CIdf��������� T X � � � � � ����������� sss3s}J����� � � �X"�l�� � �@�����@� �� ���(��Unknown������������G��* ��Times New Roman5��Symbol3.� �* ��Arial;��ўSOSimHei;���[SOSimSunA�Cambria Math q��ha;V��*I' �zf �{s{s!-!),.:;?]}����    & 6"0000 0 0 00000��� � �����=�@�\�]�^���([{�  0 0 00000��;�[������O����2� � K�Q���HX �� $P����������������������X"�2!xx� ����NAm��_o�(u7b�������Oh��+'��0l������� ��  ( 4 @LT\d�������Normal ΢���û�10Microsoft Office Word@�t�@%t��@�zP��@��i)�{s����՜.��+,��0� hp���� ���� � �� ���ݴ�ѧ�   ��Ŀ  !"#$%&'����)*+,-./����123456789:;<=>?@����BCDEFGH����JKLMNOP��������S������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F��Bz)�U�Data ������������(1Table����0� WordDocument����2NSummaryInformation(������������ADocumentSummaryInformation8��������ICompObj������������n������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �FMicrosoft Word 97-2003 �ĵ� MSWordDocWord.Document.8�9�q